Внимание! Вы используете устаревший браузер.
Разделы



Новости медицины
Наш опрос

    Как Вы относитесь к ароматерапии?

    Посмотреть результаты

    Loading ... Loading ...
Методика чрезбрюшинной гастрэктомии и проксимальной резекции желудка

Методика чрезбрюшинной гастрэктомии и проксимальной резекции желудка

Разрез по средней линии живота от мечевидного отростка до пупка. При отсутствии явных признаков неоперабельности обнажают заднюю стенку желудка и приступают к оценке состояния поджелудочной железы, же-лудочно-поджелудочной связки, ножки и ворот селезенки. Осмотр задней стенки желудка и органов, ограничивающих полость сальника, имеет важное значение в связи с тем, что основной отток идет по лимфатическим путям, расположенным по ходу левой желудочной артерии и далее по верхнему краю поджелудочной железы. Частое расположение опухоли по задней стенке проксимального отдела желудка и интимное прилегание ее к поджелудочной железе чревато сравнительно ранним прорастанием опухоли в забрюшинное пространство. Очень важно определить высоту поражения пищевода и длину его брюшной части.

При наличии плотных, увеличенных лимфатических узлов, подозрительных на метастатические, необходимо срочное гистологическое исследование.

Определив возможность радикальной операции, хирург должен выбрать ее объем. Если есть показания к проксимальной субтотальной резекции желудка, то при дальнейшей мобилизации его следует беречь правую желудочно-сальниковую артерию, обеспечивающую кровоснабжение культи желудка. Приступая к мобилизации желудка, необходимо помнить о соблюдении принципов абластики, основным из которых является оперирование вдали от опухоли, с наименьшим травмированием ее и близлежащих тканей. Вместе с пораженным опухолью желудком надо максимально удалить его связочный аппарат, что требует отсечения связок как можно дальше от желудка.

После ревизии скальпелем или ножницами отсекают большой сальник в бессосудистых участках, перевязывают отдельные сосуды.

После отделения сальника от поперечноободочной кишки мобилизуют пищевод и берут его на марлевую держалку. Далее освобождают желудок по большой кривизне у селезенки и в области дна. При мобилизации дна желудка могут встретиться затруднения в связи с укороченной же-лудочно-селезеночной связки.

Во всех случаях следует стараться перевязывать короткие желудочные артерии ближе к селезенке, не повреждая ее паренхимы. После мобилизации малой кривизны отсекают малый сальник ближе к печени для того, чтобы удалить как можно больше тканей, содержащих лимфатические сосуды и узлы. При мобилизации пищевода следует иметь в виду, что распространение опухоли идет чаще по инфильтративному типу с преимущественным поражением одной стенки. Нужно хорошо ощупать пищевод и определить опухолевый тяж, чтобы выбрать оптимальный уровень резекции и наложения анастомоза.

При переходе опухоли на пищевод возникает необходимость отсекать его выше диафрагмы. Пальцем мобилизуют пищевод в диафрагмальном кольце и после прошивания диафрагмы между двумя лигатурами впереди пищевода производят широкую сагиттальную диафрагмотомию. Дополнительное пересечение диафрагмальных ножек позволяет сместить диафрагму кверху и облегчить доступ к нижнегрудному отделу пищевода. При субкардиальном раке и отсутствии поражения пищевода нередко операцию можно сделать без мобилизации грудного отдела пищевода. При раке фундального отдела опухоль очень редко переходит на пищевод и высоко выделять его не приходится, но особенности лимфогенного метастазирования рака этой локализации иногда вынуждают удалять селезенку и резецировать хвост поджелудочной железы. При прорастании рака дна желудка в диафрагму чрезбрюшинный подход очень затрудняет операцию, так как резекцию диафрагмы значительно легче осуществить при трансплевральном доступе.

Мобилизацию и пересечение тонкой кишки для анастомозирования с пищеводом выполняют в зависимости от состояния сосудистых аркад, но обычно удается произвести его на 20—30 см ниже трейцевой связки.

В ряде случаев достаточно мобилизовать одну, реже две сосудистые аркады, чтобы без натяжения анастомозировать кишку с пищеводом. Конец отводящей кишки, предназначенный для анастомоза, ушивают двухрядными швами (первый из которых накладывают с помощью УКЛ-60) и проводят через окно брыжейки поперечноободочной кишки в верхний отдел живота. Двенадцатиперстную кишку прошивают аппаратом УКЛ-60 и культю ее погружают кисетным или узловыми шелковыми серо-серозными швами.

Мобилизованный и отсеченный от двенадцатиперстной кишки желудок откидывают кверху, пересекают блуждающие нервы и накладывают пищеводно-кишечный анастомоз.

Размещено: 20 января, 2014 в рубрике: Педиатрия

Материалы по теме:
Ваши комментарии:
Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *